차심청 기자
금융감독원은 15일 실손의료보험과 관련된 주요 분쟁사례를 공개하며 소비자들이 자주 겪는 보험금 청구 불이익을 예방하기 위한 유의사항을 안내했다. 이번 자료는 병원 치료 전 실손보험 보장 여부를 반드시 확인해야 하는 이유를 구체적인 사례 중심으로 설명하고 있다.
첫째, ‘신경성형술(PEN)’을 받은 경우, 병원에 입원했더라도 실손보험상 입원의료비가 아닌 통원의료비(약 30만 원)만 지급될 수 있다. 대법원과 건강보험심사평가원은 입원필요성이 없었다고 판단된 사례에 대해 입원보험금 지급을 부정하고 있다.
둘째, 비만 치료 목적의 수술이나 약제비는 실손보험 보상에서 제외될 수 있다. 위소매절제술, 삭센다·위고비 등의 약제는 치료 목적이 아닌 경우 보장 대상이 아니며, 실제 사례에서도 보험금이 지급되지 않았다. 단, 당뇨병 등 치료 목적이 명확할 경우에는 예외적으로 보상이 가능하다.
셋째, 병원에서 처방받은 보습제 구입비용도 의료행위 여부에 따라 보상 여부가 갈릴 수 있다. 특히 통원 회차당 1개를 초과하는 보습제는 보험 지급 대상이 아니며, 의사 주도하의 치료로 인정되지 않으면 제외된다. 개인 간 거래 시에는 의료기기법 위반 소지도 있다.
넷째, 해외에 3개월 이상 연속 체류한 경우 해당 기간의 실손보험료를 환급받을 수 있다. 다만 보험 계약이 해지된 이후라면 환급이 어려울 수 있어, 반드시 계약 해지 전 보험사에 환급 가능 여부를 확인해야 한다.
금감원은 “보장 범위에 대한 오해로 인한 소비자 피해를 줄이기 위해, 약관 확인 및 치료 전 보험사 문의가 중요하다”며 “분쟁 예방을 위해 실손보험 가입자는 보장 항목을 충분히 숙지해야 한다”고 강조했다.